Name und Anschrift des Kontoinhabers

An (Zahlungsempfänger)

 Glasaugen Oliver Husten

 Straße des Friedens 97

 98724 Lauscha

 Germany

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie wiederruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen (Verpflichtungsgrund, evtl. Betragsbegrenzung)

bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mit der Nummer

Bankleitzahl

bei (genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstitutes)

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein /unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Ort/Datum

Unterschrift(en), Stempel